Velkommen‎ > ‎KLINISKE VEJLEDNINGER‎ > ‎11 Hoften‎ > ‎

Purulent artrit


Dette afsnit handler primært om infektion i hofteleddet (purulent coxit), men samme forhold gælder for andre led (purulent artrit). Hoften indtager dog en særstilling, da leddet med sin placering under mange bløddele er svært at undersøge klinisk

Purulent coxit skal mistænkes hos alle børn med tegn på ansamling i hoften.
 

Tegn på ansamling er smerter, som forværres når hoften ekstenderes. Små børn ligger derfor med hoften let flekteret og udadroteret for at aflaste trykket i hoften. Der vil være smertebetinget halten, hvilket hos de mindste børn afslører sig med nedsat tid i standfasen. Ansamling kan bekræftes med UL. Der bør suppleres med røntgenundersøgelse, selvom billederne oftest er normale. Billederne kan dog få relevans senere til sammenligning - især ved dårligt behandlingsrespons.

Serøs coxit er langt hyppigere, men diagnosen kan først stilles, når purulent coxit er udelukket. Serøs coxit ses i praksis ikke hos børn under et år. Hos et iøvrigt raskt og afebrilt barn, ældre end 12 måneder og med normale infektionsparametre kan purulent coxit udelukkes og diagnosen serøs coxit være en tilladt diagnose. Barnet kan indlægges til observation eller sendes hjem med NSAID og information om ny henvendelse, hvis tilstanden ændrer sig.

Hvis purulent artrit/coxit ikke kan udelukkes, er der indikation for aflastning af leddet med punktur. Dette bør foregå som akut procedure - dels for at undgå ødelæggelse af brusken og dels for at sikre materiale til mikrobiologisk undersøgelse før opstart af antibiotisk behandling. Svarende til f.eks. knæ og fodled KAN punkturen foregå vejledt af UL. Hoften bør derimod punkteres OG dræneres på operationsgangen i GA. Inforation af collum er en option, der ikke findes videnskabeligt belæg for (se teksboksen: Kirurgisk behandling). Rationalet for dette er, at hoften ikke i efterforløbet er tilgængelig for klinisk undersøgelse, og tilbagefald overses derfor let.

Efter punktur kan antibiotisk behandling opstartes. På RH er førstevalget Zinacef og Fucidin, men dette kan variere fra sted til sted:
Efter punktur og opstart af behandling bør barnet indlægges på 3083, hvis ikke andre forhold taler for indlæggelse på børneafdelingen. Ved daglig undersøgelse og infektionsparametre følges forløbet tæt. Hvis der ikke er et sikkert respons efter 2-3 dages behandling, må fornyet punktur og drænage overvejes.

Purulent artrit eller osteomyelit?

Purulent artrit og osteomyelit er to helt forskellige tilstande, selvom osteomyelit kan føre til purulent artrit. Desværre forveksles disse tilstande ofte, hvilket kan føre til forsinket kirurgisk behandling.
Purulent artrit er en akut kirurgisk og medicinsk behandlingskrævende lidelse, som ofte er ledsaget af feber og påvirket almentilstand. Spædbørn har ikke altid disse tegn, selvom lidelsen er lige så alvorlig. Osteomyelit optræder i dag ofte som en længerevarende tilstand (dage) med moderate smerter. Tilstanden diagnosticeres ofte med nogen forsinkelse, hvilket sjældent besværliggør behandlingen, der er antibiotisk. Det er meget sjældent indiceret med kirurgisk behandling, og antibiotisk behandling kan opstartes uden kirurgisk punktur (men efter bloddyrkning).

Kirurgisk behandling

Ved mistanke om purulent coxit skal der foretages punktur og drænage af hofteleddet. Desuden kan der foretages inforation af collum for at drænere en eventuel osteomyelit.
1) Punkturen foretages med indstik medialt, lige bag senen til adductor longus og med retning mod angulus scapula på samme side. Der anvendes kanyle med trokar og sprøjter uden modstand. Placeringen sikres i gennemlysning med anvendelse af kontrast. Vær opmærksom på, at pus kan være for tykt til at suge ud af punkturkanylen.
2) Drænage og fenestrering: Ved fund af purulent ledvæske (ink. lav sukkerkoncentration i ledvæsken), skal leddet dræneres. Mest skånsomt er forreste adgang mellem sartorius og tensor, men alle andgange er tilladt - blot leddet åbnes. Der udtages en lille rude af kapslen, så leddet kan drænere sig selv ud i bløddelene de næste dage. 
3) Inforation af collum kan foretages med bor fra lateralsiden under trochanter major og boring op til vækstskiven i collum - uden at gennembore denne.
Alle incisioner lukkes med resorberbar tråd (f.eks. VicrylRapid) enten intrakutant eller med enkeltknuder efter kirurgens præference. Der lægges ikke dræn. 
4) Mikrobiologisk materiale sendes bedst i en pædiatrisk bloddyrkningskolbe (få den evt. med i patientens seng til operationsgangen, hvor kolberne ikke findes). Marker gerne, at der også ønskes dyrkning for Kingella Kingae, som kræver længere tids dyrkning.