Velkommen‎ > ‎KLINISKE VEJLEDNINGER‎ > ‎12 Låret‎ > ‎

Strækbehandling af femurfraktur hos børn

(Du har måske også lyst til at læse plejevejledningen)

Indikation

Anlæggelse af plasterstræk er blot en af flere muligheder ved behandling af fraktur af corpus femoris hos børn. De andre muligheder inkluderer osteosyntese med skinne og skruer, fleksible marvsøm, extern fiksation eller bandagering med gips eller crepepapir. Valget af definitiv behandling styres af patientens alder, bruddets konfiguration, forældrenes præference og kirurgens erfaring. Hos de mindste er der oftest tale om spiralbrud, og helingstiden er derfor kort. Strækbehandling er altid en god "start" - også selvom man måske senere skifter til operativ behandling. Strækbehandlingen er umiddelbart smertestillende - og der er efter anlæggelsen af stræk gode muligheder for at diskutere andre behandlingsmuligheder med forældrene. 

Typer 

Hos de mindste børn anvendes "lodret" stræk (Bryant traction) på begge ben med hofterne 90 grader flekteret og knæene strakt. Hos større børn (over 3-4 år) anlægges stræk på det brækkede ben med hofter og knæ flekteret i "balanceret" stræk (Russell traction). 
      
Lodret og balanceret stræk

Forberedelse af patienten

Plasterstræk er den bedste smertebehandling, og strækket bør anlægges hurtigst muligt. Dette foregår i traumecenteret inden barnet modtages på sengeafsnittet. Barnet bør "præ's" med smertestillende og muskelafslappende. Der kan anvendes Dormicum, men der er ingen fordel i den korte virkningstid, da barnet har glæde af den muskelafslappende virkning i de første par døgn, og Stesolid kan være et godt alternativ. Medicinen gives efter vægt - gerne vejledt af anæstesiologen.

Huden vaskes godt for snavs og affedtes med benzin, så strækket sidder bedre fast.
 

Forberedelse af seng og stræk

  • Strækket anlægges i Traumecenteret.
  • Portørerne adviseres om at lave en himmelseng. Fortæl hvilken strørrelse - Rød babyseng til de mindste (0-1½ år) eller grøn småbørns-seng. Der skal være fire trisser (hjul).
  • De nødvendige remedier samles:
    • Plasterstræk til det brækkede ben.
    • Bøddelsstræk (uden plaster) til det raske ben, hvis der skal anlægges lodret stræk.
    • Snore.
    • Lodder - á 500 gram. Der kan småjusteres med en handske med vand.
    • Ved balanceret stræk anvendes endvidere et par meter af Collar-n-Cuff.
 

Anlæggelse af lodret stræk (Bryant traction)

Barnet gribes om begge ankler, og benene løftes langsomt op i vejret samtidig med at der trækkes let i benenes længderetning. Det er vigtigt at barnet slapper mest muligt af, da muskelsammentrækninger giver bevægelse i bruddet, hvilket er smertefuldt. Ved at gribe om anklerne sikrer man sig, at der kan polstres godt om ankelknoerne og at elastikbindet ikke kommer for tæt på foden. På denne måde kan man undgå trykmærker over ankelknoer, Achillessenen og vristen.

På det raske ben anvendes stræk, som IKKE klæber. Det er vigtigt, for det raske ben bliver måske taget hurtigere ud af stræk, og hos større børn kan der være behov for bevægeøvelser af knæet undervejs. På det brækkede ben anvendes stræk med klæber. Fodpladen placeres lige over foden i en afstand på et par fingerbredder. Strækket fæstnes til benet med elastikbind, som anlægges i spiralformede ture. Pas godt på, at der ikke er tryk på lægbensnerven. Turene starter tæt på hoften og slutter i god afstand fra fodleddet. Der polstres ekstra ved ankelknoer og ved Achillessene.

Snorene trækkes gennem trissen lige over barnet og føres herefter over trissen ved sengens ende. Snorene forsynes med en løkke for enden, som holder lodderne. Der lægges langsomt vægt på, mens grebet om anklerne lige så langsomt slækkes. Der skal være så meget vægt på, at barnets bagende netop løftes fra lejet. Af hensyn til huden bør der ikke anvendes mere end 2½ til 3 kg per ben. Start med samme vægt på begge ben.

 

Anlæggelse af balanceret stræk (Russell traction)

Her anlægges der kun plasterstræk (med klæber) på underbenet på det brækkede ben. Pas godt på lægbensnerven og ankelknoerne, hvor der let opstår tryksår. Snoren fra dette stræk føres ud over en trisse ved sengeenden, hvor den holder et lod.

Herefter anlægges stræk under knæet/knænære del af lårbenet enten med en kraftig filtplade eller med tre-fire baner Collar-n-Cuff. Snoren trækkes gennen trissen over knæet og herefter ud over sengeenden, hvor den holder et andet lod. Vægtene på lodderne tilpasses, så benet holdes svævende. Man kan justere placeringen af det lodrette stræk, så låret har en pæn akse i sideplanet.

Det raske ben skal ligge fladt i sengen. Barnet bør placeres i let Trendelenburgs leje (eventuelt med et par klodser under sengens ben) for ikke at rutsche ned i benenden.

 

Når strækket er lagt

  • Der skal ordineres smertebehandling i EPJ og i journalen inden barnet sendes til børneortopædisk afsnit 3083. Anvend gerne Panodil fast samt morfin og stesolid p.n. efter vægt. Stesolid er vigtig på for at undgå smertefulde "spjæt" i muskulaturen de første par dage.
  • NSAID bør principielt ikke anvendes som førstevalg, da det kan forsinke helingen. NSAID kan dog anvendes, hvis patienten er svære at smertedække på anden vis.
  • Sengeafsnittet 3083 adviseres om barnet og planen.
  • Er der tvivl om den definitive behandling informeres afsnittet, og overvejelserne anføres i journalen.
  • Der ordineres røntgen af det brækkede ben.
 

De næste dage og uger

På sengeafsnittet vil barnet blive observeret for komplikationer til bruddet eller strækbehandlingen: compartmentsyndrom, nervepåvirkning og tryksår. Sammen med forældrene vil det forventede forløb blive gennemgået, og eventuelle alternativer vil blive diskuteret med de børneortopædiske læger.

Strækbehandling er en ret aktiv behandlingsform, som kræver justeringer og vurderinger den første uges tid, hvor vægt af lodder, trækretning og rotation ofte vil blive ændret. Optimal og acceptabel stilling af bruddet varierer afhængig af bruddets placering og barnets alder. Parallelforskydning og mindre forkortning (1½ cm hos de mindste) er uden betydning mens akserne og rotationen bør være forskudt mindre en 10-15 grader.

Rotationsfejl vurderes klinisk og kan i starten korrigeres med en lang lineal, der fikseres til fodpladen og herefter til det ene sengehjørne med snor. Man skal ikke fiksere linealen til det andet ben, for så kan man ikke se "facitlisten". 

Der bliver tilknyttet fysioterapeut, som sammen med sygeplejersken og pædagogen vil træne og passe barnet og familien. Ved balanceret stræk skal der også foretages spidsfodsprofylakse. Mange børn vil - uanset behandlingen - opleve en angstreaktion efter et par dage. 

Efter tilretninger af strækket vil der ofte være indikation for et nyt røntgenbillede - men husk at nogle af tilretningerne tager et døgns tid for at virke. Der tages røntgen mindst en gang per uge, indtil der kan ses tydelig callus (som regel efter 3-4 uger). Barnet bliver på dette tidspunkt ofte meget aktiv i strækket - hvilket er et godt tegn på, at bruddet er ved at være klistret godt sammen.

Som regel er familien indlagt under hele forløbet.

Ud af strækket

Når bruddet er tilstrækkelig radiologisk helet (god callusdannelse, efter tre til fem uger) fjernes strækket. Barnet bliver i sengen. Det er ofte en proces, hvor barn og forældre er bekymrede. Forældrene må nøje instrueres i at lade barnet selv bestemme tempoet: Hvornår det vil vende sig, sove på siden, rejse sig på knæ eller helt op på fødderne i sengen. Når barnet selv sidder op i sengen, kan barnet også køre rundt i stol. Når barnet selv rejser sig i sengen, kan det også rejse sig på gulvet, hvorefter gang kommer af sig selv. Nogle børn bruger nogle få dage - andre et par uger.

 

Efter udskrivelsen

Desideret genoptræning har ikke sikker effekt på efterforløbet, og det anbefales i høj grad at lade barnet stå for sin egen genoptræning gennem leg og anden daglig aktivitet. Forældrene bør tale med vores fysioterapeut inden udskrivelse for at få bedst mulig rådgivning. Det er ikke usædvanligt at der er lettere halten og lettere trætbarhed i det første halve år. Hvis der en måned efter udskrivelsen fortsat er store problemer med almindelig gang, bør egen læge kontaktes for at tage stilling til et eventuelt behov for fysioterapi.

Af hensyn til vækstforstyrrelser (aksefejl, overvækst) vil vi ofte tilbyde kontrol med røntgen efter 6 og 12 måneder. Overvæksten af benet kan vedvare de første par år, og forældrene skal informeres om dette - graden af overvækst er meget variabel, men 2 cm er ikke usædvanligt. Hos de mindste børn korrigeres noget af denne overvækst ofte senere.

 

Information til forældrene

Udover den almindelige information til barn og forældre om, hvad der skal ske, er der nogle ganske særlige aspekter som bør nævnes tidligt i forløbet i forbindelse med strækbehandlingen.

Det er således vigtigt at de forstår, at strækbehandlingen er en aktiv behandling, som kræver mindre justeringer i strækket de første par uger og løbende kontrol med røntgen. Det er også godt at fortælle, at strækbehandlingen nogle gange afløses af en anden behandling, hvis det skønnes indiceret af forskellige faglige grunde eller ønsker.

Mange forældre bliver utrygge, når de ser røntgenkontrollerne, idet det de naturligvis forventer at anatomisk reposition er nødvendig. De skal derfor på forhånd informeres om, at nogen forkortning kan være en fordel og at parallelforskydning ikke er et problem.


Femurfraktur som er helet i god stilling med en knoglebreddes forskydning men gode akser. Hvis forældrene ikke på forhånd kender vores kriterier for "god stilling", vil de naturligvis blive bekymrede.